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마취약 : 신경전달 차단

- 현대의학의 꽃 : 마취, 수술
- 마취약의 종류


수면마취제의 위험성은 어느 정도 일까. 산부인과 의사가 30대 여성에게 수면마취제를 투여한 후 사망하자 시신을 유기한 사건이 알려지며 수면마취제에 대한 관심이 높아지고 있다.
산부인과 의사가 사용한 수면마취제의 이름은 ‘미다졸람’이다. ‘프로포폴’과 함께 가장 많이 사용되는 수면마취제다. 프로포폴은 세계적인 가수 마이클 잭슨의 사망원인으로 알려지며 주목 받았다.
미다졸람은 과거부터 사용된 약물이고 프로포폴이 최근에 나왔다. 두 마취제는 정맥에 주사해 인체에 투여한다. 약효는 프로포폴이 더 빨리 나타나고 강력하다.
대한뇌신경마취학회 문봉기 회장은 “미다졸람은 마취 효과가 서서히 나타났다가 천천히 사라진다”며 “반면 프로포폴은 약효가 나타나는 시간과 깨기는 시간이 빠르다”고 설명했다. 아주대병원 마취통증의학과 양종윤 교수는 “기분을 좋게 하는 중독성과 약효는 프로포폴이 더 강하다”고 말했다.
문봉기 회장은 “두 마취제는 투여 용량을 늘릴 수록 진정효과, 수면효과, 마취효과를 나타낸다”며 “수면 내시경을 할 때도 사용한다”고 말했다. 수면 내시경 시에는 마취 전단계 용량을 투약한다.
미다졸람과 프로포폴은 환자가 불안하거나 공포를 느끼면 진정효과를 위해 사용한다. 수면장애가 있거나 큰 수술을 앞두고 잠을 이루지 못하면 수면효과를 보기 위해 투여하는 경우도 있다. 투여 용량을 높이면 수술 시 마취 효과가 있다.
미다졸람과 프로포폴은 체중에 따라 투여 용량을 조절한다. 또 병원과 의사의 노하우에 따라 차이가 있다. 문 회장은 “미다졸람은 보통 2~3mg이면 진정효과가 있고, 5~7mg이면 수면에 이르거나 마취가 된다”고 말했다. 프로포폴은 약 50mg으로 시작해 120mg까지 사용한다.
양종윤 교수는 “두 마취제는 의식을 잃게 하지만 진통효과가 없다. 수술 시에는 진통효과가 있는 약을 함께 투여한다”고 설명했다.

호흡ㆍ심장기능 저하로 사망 위험
수면마취제는 항상 사망 위험이 똬리를 틀고 있다. 양 교수는 “수면마취제는 호흡과 심장기능을 관장하는 중추신경을 마비시켜 호흡기능과 심장기능을 떨어뜨리고, 기도를 막아 사망에 이르게 할 수 있다”고 경고했다.
문 회장은 “특히 천식 같은 호흡기질환이나 수면무호흡증이 있고, 비만이거나 노인이면 적은 용량에도 호흡기능저하가 빨리 나타난다”며 “고도비만에 이 약을 쓰면 죽으려고 하는 것 과 같다”고 말했다.
문 회장은 이어 “사람에 따라 사망한 30대 여성에게 투여된 5mg의 미다졸람이 치사량이 될 수 있다”고 덧붙였다.
다행히 미다졸람은 회복약이 있다. 환자에게 호흡기능저하가 나타나 위급하면 회복제를 투약해 깨운다. 하지만 프로포폴은 회복약이 없다.
분당 호흡수가 10회 미만이거나 산소포화도가 90% 이하로 떨어지면 위험한 상황이다. 양 교수는 “때문에 미다졸람과 프로포폴을 투여할 땐 처음에는 용량의 반을 넣고 환자의 상태를 관찰한 후 남은 용량을 서서히 넣는다”고 말했다.
수면마취제를 목적 이외의 용도로 사용하면 그 위험은 더 커진다. 양 교수는 “일부에서 피로회복이나 수면부족을 해결하기 위해 마취제를 남용하는 경우가 있다”며 “습관적으로 투약하면 내성이 생기고 중독에 빠져 사망위험이 높아진다”고 충고했다.
문 회장은 “사망한 30대 여성에게 투약된 미다졸람 5mg은 절대 안전한 용량이 아니다”며 “미다졸람은 무조건 산소포화도를 떨어뜨린다. 보조적으로 산소를 함께 공급하는 게 안전하다”고 강조했다.
수면마취제의 위험에서 벗어나려면 병원과 의료진의 환자 관찰이 중요하다. 문 회장은 “수면마취제 투약 후 산소포화도가 떨어지는지 관찰해야 한다”며 “의료기관은 산소포화도 측정기, 산소투입기, 기도확보 장치를 갖추고 의료진은 사용법을 교육받아야 한다. 수면내시경을 할 때도 마찬가지”라고 말했다.
문 회장은 이어 “현재 수면마취제에 따른 산소포화도 검사는 의무사항이 아니다. 환자는 이런 약을 투여 받을 때 의료기관에 관련 장비가 있는지 확인하는 게 필요하다”고 말했다.
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진통제로 못 잡는 만성통증 마취제로 잡는다

얼마 전 수면마취제인 프로포폴을 마약처럼 사용한 일이 드러나 적지 않은 사회적 물의를 일으켰다. 프로포폴에 취한 사람들은 연예인부터 주부, 유흥업소 여성 40여 명에 달했고 그들에게 프로포폴을 투약한 의사 2명은 구속됐다. 의사들은 한 차례 투약에 30만~40만원씩 받았다고 한다. 지난 9월에도 프로포폴 중독자에게 돈을 받고 투여해준 의사 7명이 무더기로 기소됐었다. 의사들 가운데서도 이 약에 중독돼 병원치료를 받은 사람이 있다고 한다. 극심한 통증을 덜어주는 마취약의 용도는 우리가 알고 있는 것보다 다양하다. 최근에는 만성통증 치료에도 마취약이 사용된다.

통증 3개월 이상 지속 때 유용
분당서울대병원 마취통증의학과 도상환 교수는 “약제의 종류에 따라서 마취 후 머리가 아프고 불쾌한 게 있는 반면, 프로포폴처럼 마취에서 깼을 때 잠을 잘 자고 일어난 것처럼 개운한 게 있다”며 “기분이 좋아지는 진정 효과가 있기 때문에 약에 의존하는 사람들이 생기는 것”이라고 말했다. 1992년에 도입된 프로포폴은 국내에서 가장 널리 투약하는 마취제다. 성형외과·피부과·산부인과·치과 등 1차 의료기관에서도 전신마취뿐 아니라 국소마취제로도 널리 쓰이고 있다. 프로포폴 마취를 경험했다고 모두 중독되는 것은 아니다. 예민한 정도에 따라 개인차가 있다.

문제는 프로포폴 오남용이 의료사고로 이어지고 있다는 점이다. 대표적인 사례는 팝스타 마이클 잭슨의 사망이다. 국내에서도 프로포폴 사망 사고가 늘고 있다. 지난해에만 프로포폴을 직접 투약하다가 4명이 사망했다. 식품의약품안전청은 중독이 많아 오남용 우려가 큰 프로포폴을 이르면 올해 안으로 향정신성의약품(마약류)으로 지정, 관리하겠다고 밝혔다.

도 교수는 “보통 체중에 따라 사용량을 조절해 정맥 주사로 투약하면 중추신경계를 통해 뇌에 작용한다”며 “경우에 따라 진정효과가 과도하게 나타나 기도가 숨을 못 쉬고 심폐 기능이 정지해 사망에 이를 수 있다”고 설명했다. 그렇다고 프로포폴 마취제가 위험한 것은 아니다. 적정량을 주사한 후 1분 이내로 의식이 없어지지만 5~10분 후에 깨어난다. 서울아산병원 마취통증의학과 서정훈(통증클리닉) 교수는 “프로포폴은 환자가 마취에서 빨리 깨고 깰 때 기분이 좋다는 장점으로 사용이 폭발적으로 늘고 있다”며 “과량투여나 오남용 등 일부에서 사용을 잘못해서 그렇지 마취 자체는 안전하다”고 말했다.

전신마취를 했다가 못 깨어날까 걱정하는 사람이 많다. 신체 일부만 통증을 못 느끼도록 하는 국소마취와 달리 의식을 잃게 하기 때문이다. 정맥주사나 마스크·튜브 등으로 투여된 마취제가 중추신경계와 심혈관계, 호흡계 등 여러 장기에 영향을 미친다. 경희의료원 마취통증의학과 김동수 교수는 “마취약들은 일정 시간이 지나면 체내에서 대사돼 체외로 배출된다”며 “환자가 마취돼 있는 동안 의사가 곁에서 각종 장비를 사용해 신체 변화를 지속적으로 감시하기 때문에 안전하다”고 했다.
마취는 지난 20년 사이 비약적으로 발전했다. 마취에 쓰는 약제의 종류가 다양해지고, 마취할 때 쓰는 장비와 모니터가 첨단화돼 환자의 안전을 지킬 수 있게 됐다. 서정훈 교수는 “마취 전문의가 있고 마취 관리시스템을 잘 갖춘 병원은 마취로 인한 의료사고가 거의 없다”며 “마취제의 부작용도 많이 개선됐을 뿐 아니라, 조금만 이상이 발생하면 곧장 알람이 울려 응급상황에 빠르게 대처할 수 있다”고 했다.
예기치 못한 마취 부작용을 예방하기 위해 마취를 하기 전에 가족력이나 병력, 심장·피·소변·폐 상태 등을 파악하고 약물 이상반응 검사를 한다. 마취 상태일 때는 마취 전문의가 환자의 상태를 면밀히 관찰한다. 모니터에 환자의 의식레벨, 산소포화도, 이산화탄소 분압, 머리로 가는 산소량, 심혈관계 상태 등이 모두 표시된다. 마취가 어느 정도로 잘 됐는지, 약이 부족하진 않은지, 폐가 아닌 식도로 잘못 들어가고 있진 않은지, 환자의 뇌가 잠들었는지, 몇 분 후에 깰 수 있을지 등을 파악할 수 있다. 과거에는 환자가 전신마취를 하고 수술을 받는 중 의식이 잠들지 않고 깨 극심한 수술 통증을 느끼는데 움직일 수 없는 마취 중 각성 사고가 종종 있었다. 그러나 최근에는 기존에 확인하지 못했던 부분까지 감시할 수 있게 되면서 사고가 많이 줄었다.
대상포진 후 신경통에도 효과
마취는 수술로 인한 급성 통증을 관리하기도 하지만 만성통증 치료에도 사용한다. 통증이 발생해 3개월 이상 지속되면 만성통으로 분류되며 병원을 찾는 주요 원인이 된다. 섬유근육통, 척추관절질환, 신경병증통증 등이 포함된다. 서정훈 교수는 “진통소염제나 마약성진통제·물리치료로 통증이 줄어들지 않거나, 고령 또는 건강에 문제가 있어 수술이 어려운 경우에는 국소마취나 신경차단술·신경절제술 등으로 통증을 치료할 수 있다”고 했다.
주로 허리통증, 대상포진 후 신경통, 복합부위통증 증후군 등이다. 추간판(디스크) 탈출증이나 협착증으로 요통이 있다면 팔이나 다리로 방사통이 퍼지지 않도록 길목을 막아준다. 노인에게 많이 나타나는 대상포진 후 신경통도 효과적인 치료법이 없어 방치돼 왔으나 마취통증의학과나 신경과에서 통증 조절이 가능하다. 또 신체의 두 부위 이상이나 사지에서 통증이 발생하는 복합부위통증 증후군도 항우울제나 항전간제를 처방하고 신경절제술이나 신경차단술 등을 쓴다.
신경차단술은 통증을 유발하는 신경에 가는 바늘의 주사로 약물을 주입해 통각신경을 조절하는 방법이다. 요통·생리통·오십견 등 만성통증에 효과가 있다. 신경절제술은 약물로 신경을 아예 파괴시켜 통증을 못 느끼게 한다. 뇌혈관이 얼굴 신경을 눌러 고통을 참기 힘든 3차 신경통이나 말기 암 통증에 활용된다. 서 교수는 “신경 뿌리에 염증이 생기거나 그로 인해 신경 뿌리가 손상된 신경병은 발병 초기에 신경차단술을 해줘야 통증의 강도나 발생 확률을 줄일 수 있다”며 “약물로 통증의 사이클을 차단하면 만성통증을 잘 관리하거나 줄일 수 있다”고 덧붙였다.

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독성이 있는 화합물 클로로포름, 과거에는 마취약으로도 쓰여…

이제 이야기를 합성물질의 살인적 특성으로 돌려보자. 비교적 널리 알려져 있는 클로로포름 (CHCl3) 의 이야기를 해보자. 화학구조적으로 말하면 클로로포름은 천연가스(기체)의 주성분인 메테인 (메탄, CH4) 의 수소원자 3 개를 염소원자로 바꾸어 놓은 꼴이며, 접착제, 농약, 기름, 고무 등의 용제로 널리 쓰인다. 또 클로로포름은 여러 가지 화학제품 제조에도 중요한 원료로 사용되고 있으며, 실온에서는 액체이다. 무색의 이 액체는 물보다 무겁지만 휘발성이 크다. 이 화합물은 마취약으로도 유명하다.

특히 영국 빅토리아 여왕(Queen Victoria, 1819~1901)이 1853년과 1857년에 레오폴드(Leopold) 왕자와 베아트리스(Beatrice) 공주를 분만할 때, 왕실 산과의사였던 스노(John Snow, 1813-1858)가 조심스럽게 분만통증을 줄이기 위해 마취량보다 적은 양을 여왕에게 주사한 후 그 사용이 합법화되었다. 그 후 미국에서 1870 년에 마취약을 사용한 40만 건 중, 50 퍼센트가 클로로포름을 사용했고, 40 퍼센트가 에터(디에틸 에테르, C2H5OC2 H5) 를 사용했다는 기록이 있다. 아직도 클로로포름이 가진 마취기능의 정확한 메커니즘을 알지 못하지만, 최근의 발표에 의하면 주로 뇌의 칼슘이온 이동경로를 차단하는 모양이다.

클로로포름을 마취약으로 사용하게 된 역사적 배경에는 웃지 못할 얘기가 숨어있다. 영국 에딘버러 대학의 산과의사였던 심슨 (James Simpson, 1811-1870) 은 1847년에 산고에 시달리는 여성들의 고통을 덜어주기 위해 여러 가지 휘발성 액체를 마취약으로 실험해, 에터, 질산에틸, 벤젠, 이황화탄소 등의 마취성을 확인하였다. 그러나 모두 냄새가 나빠 사용에 문제가 있었다. 그러던 중 영국 리버풀에 있는 약사 왈디(David Waldie)에게서 클로로포름을 사용해 보라는 권고를 받았다. 냄새도 훨씬 덜 역겹고 마취 효과도 우수하리라는 얘기였다. 같은 해 11월에 심슨은 가족과 친구들을 저녁에 초대해 클로로포름 기체를 코로 들이마시게 하였다. 자기 자신은 물론 참석자 대부분이 밥상 밑에서 깊이 잠에 빠져버렸다. 이 사실을 유명한 의학 학술지인 랜싯(Lancet)에 즉시 발표해 클로로포름의 마취효과는 세상에 알려지게 되었다. 이때까지만 해도 이 마취제들의 독성이나 중독성에 관해서는 별로 염려하지 않았던 모양이다.

지난 2005년, 영국에서는 마취제 클로로포름을 이용한 살인 사건도 있었다

지난 2005년에 있었던 일이니 아직도 영국사회에서는 이 사건을 잊지 않고 있으리라 믿는다. 개빈 홀(Gavin Hall) 과 조안나 홀(Joanne Hall)은 각기 다른 병원에서 일하고 있었으며, 딸 둘을 두고 있는 결혼 6년차 부부였다. 그러나 불행히도 결혼생활에 금이 가기 시작했고 급기야 부인이 웹사이트에서 만난 변호사와 불륜의 관계를 갖게 되었고, 두 딸을 데리고 개빈과 헤어지겠다고 결심한 모양이었다. 그러던 중 개빈이 큰 딸을 지하실로 유인해 항울약을 먹여 졸립게 만든 후 클로로포름으로 적신 천으로 얼굴을 덮어 사망케 하였다. 전날 클로로포름으로 살해한 고양이 두 마리를 큰딸 옆에 두고. 자기 어머니, 부인 및 부인 애인에게 메시지를 남기고 자기도 자살을 시도했으나 미수로 그쳐 2006 년에 최소 16년 옥살이를 해야 하는 종신형을 선고 받았다.

이 전에도 19세기 후반에 영국사회를 뒤흔든 살인사건에 클로로포름을 사용한 예가 있으며, 자살에 클로로포름을 사용한 예도 있다. 사체 속에 남아있는 미량 화합물의 분석에는 흔히 액체나 기체 크로마토그래피 분석법과 질량분석법이 사용된다.
사실 1970년대 까지도 감기약 등에 클로로포름이 사용되었으나, 1976년에 미국의 FDA는 클로로포름을 화장품, 약, 식품포장재 등에 사용하지 못하도록 하였다. 소량의 클로로포름은 단맛을 준다. 파상풍 같은 비자발적 반사병 환자와 스트리키닌 같은 신경흥분제 중독, 발작적 기침, 공수병에 시달리는 환자들에게 클로로포름 제제들이 19세기부터 사용되어 왔으며, 여성들 중에는 클로로포름 흡입이 색정적 환상에 젖게 한다는 보고도 있었다.

그러나 클로로포름은 두 가지 점에서 그 독성을 엿볼 수 있다. 첫 번째로, 과량복용이나 주사는 심장을 즉시 멈춰 죽음에 이르게 하며, 장기간 복용이나 노출은 간, 폐, 신장에 해를 준다. 클로로포름 자체보다 클로로포름 대사물질(주로 간에서 생성)이 이런 독성을 보여준다고 알려져 있다. 두 번째로, 동물실험에 의하면 신장과 간에 암을 유발하는 듯하나 사람을 대상으로 한 연구결과는 충분치 않아 아직도 논란 중이다. 따라서 미국 환경보호국(EPA)도 아직 특별히 노출한도를 지정하지 않고 있으나, 음용수에 클로로포름 함량이 0.3ppm (1ppm = 백만분의 일) 이하이면 별 문제없다고 판단하고 있다. 흔히 수돗물을 소독할 때 염소를 사용하는데 물 속에 존재하는 병균과 유기불순물이 염소와 반응해 클로로포름을 만들기 때문에 클로로포름의 독성은 계속 주시의 대상이 되고 있다.